名醫訪談
解讀“慢乙肝”抗病毒治療
本期嘉賓: 姚彬
擅長:病毒性肝炎診斷和治療;艾滋病診斷和治療。 詳情
398期
本期看點近年來,我國的乙肝患者數量逐年增多,尤其是慢乙肝,很多來就診的患者都會問這樣一個問題:醫生,我的慢性乙肝能否徹底治愈?我特別能理解患者當時的心情,他們所謂的徹底治愈應該是指病毒徹底清除、表面抗原陰轉、以后永遠不再復發。慢乙肝真的可以徹底治愈嗎?今天,尋醫問藥網專家訪談特邀淮北市人民醫院感染科姚彬主任醫師和大家說說慢乙肝的相關知識,讓大家對慢乙肝的治療不再盲目。
HBV主要經血、母嬰及性接觸傳播。
尋醫問藥網:姚老師,您能簡單的概述一下慢乙肝在不同人群的流行率分別是多少嗎?
姚彬:

據世界衛生組織報道,全球約20億人曾感染HBV,其中2.4億人為慢性HBV感染者,每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌(HCC)。全球肝硬化和HCC患者中,由HBV感染引起的比例分別為30%和45%。我國肝硬化和HCC患者中,由HBV感染引起的比例分別為60%和80%。由于乙型肝炎疫苗免疫,急性HBV感染明顯減少,以及感染HBV人口的老齡化,再加上抗病毒治療的廣泛應用,近年HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升。

  2006年全國乙型肝炎血清流行病學調查表明,我國1~59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%。據此推算,我國現有慢性HBV感染者約9300萬人,其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。

  2014年全國1~29歲人群乙型肝炎血清流行病學調查結果顯示,1~4歲、5~14歲和15~29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%(中國CDC)。

尋醫問藥網:慢乙肝主要通過哪些渠道傳播?
姚彬:

HBV主要經血、母嬰及性接觸傳播。由于對獻血員實施嚴格的HBsAg和HBV DNA篩查,經輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發生;經破損的皮膚或黏膜傳播主要是由于使用未經嚴格消毒的醫療器械和侵入性診療操作不安全注射特別是注射毒品等;其他如修足、文身、扎耳環孔、醫務人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播。
  母嬰傳播主要發生在圍產期,多為在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播,隨著乙型肝炎疫苗聯合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)的應用,母嬰傳播已大為減少。與HBV陽性者發生無防護的性接觸,特別是有多個性伴侶者,其感染HBV的危險性增高。HBV不經呼吸道和消化道傳播。
  因此,日常學習、工作或生活接觸,如同一辦公室工作(包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸,不會傳染HBV。流行病學和實驗研究未發現HBV能經吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播。

尋醫問藥網:如何切斷傳播途徑?
姚彬:

 

  大力推廣安全注射(包括針灸的針具),并嚴格遵循醫院感染管理中的標準預防(standard precaution)原則。服務行業所用的理發、刮臉、修腳、穿刺和文身等器具也應嚴格消毒。注意個人衛生,不與任何人共用剃須刀和牙具等用品。
  若性伴侶為HBsAg陽性者,應接種乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康狀況不明的情況下,一定要使用安全套,以預防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病。對HBsAg陽性的孕婦,應避免羊膜腔穿刺,并縮短分娩時間,保證胎盤的完整性,盡量減少新生兒暴露于母血的機會。

HBV感染所致的肝臟損害并非病毒本身的直接作用。
尋醫問藥網:乙肝病毒是怎樣致病的?
姚彬:

(1)宿主免疫系統識別并攻擊受感染的肝細胞表面表達的HBV抗原,導致受感染的肝細胞破裂。此時炎性細胞釋放出化學介質(細胞因子)引起了炎癥反應。這個機制在清除病毒的同時,引起肝臟的損傷。所以,HBV感染所致的肝臟損害并非病毒本身的直接作用。
 。2)大部分急性乙型肝炎患者的免疫系統最終可成功清除乙肝病毒,并且其肝臟損傷可痊愈。但對進展成慢性乙肝的患者,其免疫系統不足以清除乙肝病毒因而其肝臟損害持續存在。

尋醫問藥網:乙肝疾病的發展過程是怎樣的?
姚彬:

慢性肝炎:急性感染慢性化,因機體免疫系統無法清除病毒,持續感染超過6個月。
  肝硬化是肝臟對其長時間損傷而產生疤痕組織所致,在早期,肝臟尚能完全發揮其功能,但隨著疾病的進展,肝功能逐漸衰竭而變成失代償性肝硬化。
  肝癌:主要是因為HBV DNA與肝細胞DNA整合從而引起細胞的生長控制基因失調所致。當肝細胞肝癌確診時,通常已是晚期,其癥狀包括:腹痛、體重下降、肝功能惡化、確診的肝癌患者3年內的死亡率超過90%。

尋醫問藥網:生化指標ALT與AST有什么不同?
姚彬:

(1)ALT在肝組織的活性較血清中高100倍,只要有1%肝細胞壞死,即可使血清中的ALT增加1倍。
 。2)由于ALT主要分布在細胞漿中,而AST主要分布在線粒體等細胞器中,因此,ALT/AST升高的臨床意義有所不同。
 。3)ALT升高反映肝細胞膜的損傷,AST升高反映肝細胞損傷程度較重,涉及到了線粒體等細胞器水平。
 。4)AST升高的幅度一般小于ALT,如超過ALT且長期持續,提示病變的慢性化和進展性。

懷孕期間不能用干擾素,若使用抗病毒藥物后,需要停藥6個月才能備孕。
尋醫問藥網:乙肝不易治療的因素有哪些?
姚彬:

乙肝病毒之所以難以治療,主要跟病毒因素、宿主因素、治療的局限性有關。
  病毒因素
  CCC-DNA的穩定性,導致乙肝感染持久不愈。
  病毒的變異。
  宿主因素
  大部份患者為幼年期感染。
  免疫清除的復雜性。
  治療的局限性
  現有藥物不能徹底殺滅病毒。

尋醫問藥網:抗病毒藥物對胎兒安全嗎?
姚彬:

懷孕期間不能用干擾素,用這類藥物治療的青年男女,需要停藥6個月才備孕。FDA根據臨床試驗安全性分類,B類是動物生育試驗未發現對胎兒有分享,或孕婦全妊娠期有充分和良好對照的臨床試驗未發現對胎兒有風險而動物試驗有不良作用。替比夫定和替諾福韋屬于B類。拉米夫定,阿德福韋和恩替卡韋屬于C類,C類為動物試驗對胎兒有不良作用,在孕婦尚無充分和良好對照的臨床試驗。

尋醫問藥網:乙肝兩對半指什么?
姚彬:

乙肝兩對半是目前國內醫院最常用的乙肝病毒感染檢測血清標志物,乙型肝炎病毒免疫學標記一共3對,即表面抗原(HBsAg)和表面抗體(抗HBs或HBsAb)、e抗原(HBeAg)和e抗體(抗HBe或HBeAb)、核心抗原(HBcAg)和核心抗體(抗HBc或HBcAb)。因為核心抗原的檢測方法較復雜,臨床上通常不做,所以在“乙肝五項”檢查中,前四項是兩對,核心抗體是半對,因此被稱為“乙肝兩對半”。其檢查意義在于:檢查是否感染乙肝及感染的具體情況,區分大三陽、小三陽。

尋醫問藥網:小三陽肝炎與大三陽肝炎的病毒有什么不同?
姚彬:

“小三陽”就是指化驗結果為:表面抗原陽性,e抗體陽性,核心抗體陽性,但e抗原一定是陰性的。而“大三陽”是指表面抗原陽性、e抗原陽性、核心抗體陽性,與小三陽區別的只是e抗原這一項。但三樣感言時病毒與肝細胞病變沒有直接關系,炎癥的輕重,主要看轉氨酶水平,血清轉氨酶水平越高,肝細胞炎癥越重。
  小三陽肝炎時,看HBV-DNA水平比看轉氨酶更重要。如病毒水平較高,即便血清轉氨酶正常,也要特別關注。某些人常認為大三陽嚴重而小三陽就沒事,其實不然,小三陽的危害越來越受到肝病專業醫務者的重視。

對于病情已經進展至肝硬化的患者,需長期抗病毒治療。
尋醫問藥網:慢乙肝治療方法有哪些?這種病可以徹底治愈嗎?
姚彬:

抗病毒治療是關鍵,只要有適應癥,且條件允許,就應進行規范的抗病毒治療?共《舅幬镂覈鷾实挠袃煞N干擾素(長效干擾素和普通干擾素)。核苷類似物國內上市的有拉米夫定,阿德福韋,替比夫定,恩替卡韋以及近兩年國內上市的替諾福韋。
  慢乙肝想要徹底治愈還是比較困難的,但是經過科學合理的治療,多數患者都可以控制病情進展、一定程度上逆轉肝臟病變程度(包括肝硬化),僅有極少數患者能夠實現表面抗原陰轉。
  所以針對慢性乙肝的治療現狀,每一個慢乙肝患者應在醫生的幫助下認真分析自己的病情,確定自己的治療目標,盲目追求乙肝徹底治愈是不現實的。千萬不要聽信虛假廣告,不規范的治療不僅造成經濟損失,還有可能給日后的抗病毒治療帶來麻煩,因此,慢乙肝患者在治療的時候,一定要在醫師的指導下,安全有效的治療才是關鍵。

尋醫問藥網:何時開始抗病毒治療?
姚彬:

抗病毒治療的適應癥主要根據血清HBVDNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴重程度來決定,同時結合患者年齡、家族史和伴隨疾病等因素,綜合評估患者疾病進展風險后決定是否需要啟動抗病毒治療。動態的評估比單次的檢測更加有臨床意義。對HBeAg陽性患者,發現ALT水平升高后,建議觀察3-6個月,如未發生自發性HBeAg血清學轉換,才建議考慮抗病毒治療。
  推薦接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件:(1)HBVDNA水平:HBeAg陽性患者,HBVDNA≥20000IU/mL(相當于105拷貝/ml);HBeAg陰性患者,HBVDNA≥2000IU/mL(相當于104拷貝/ml);(2)ALT水平:一般要求ALT持續升高≥2×ULN(超過3個月);如用干擾素治療一般情況下ALT應≤10×ULN,血清總膽紅素應<2×ULN。
  一些特殊情況比如存在肝硬化的客觀依據時,無論ALT和HBeAg情況,均建議積極抗病毒治療。

尋醫問藥網:對初治患者如何選擇抗病毒藥物治療?
姚彬:

核苷類藥物和干擾素藥物性質不同,作用機制不同,獲得的效果不同,治療反應也不一樣,需要了解兩者的差異,并咨詢專業醫師。
  對初治患者HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者和HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者都優先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯或Peg-lFN(A1)。對于已經開始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯治療的患者:建議在抗病毒治療過程中按照“路線圖”概念指導用藥以提高療效并降低耐藥的發生。
  對于病情已經進展至肝硬化的患者,需要長期抗病毒治療。藥物選擇:推薦意見:對初治患者優先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯或Peg-lFN(A1)。IFN有導致肝衰竭等并發癥的可能,因此禁用于失代償期肝硬化患者,對于代償期肝硬化患者也應慎用(A1)。

疾病貼士
慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的以肝損害為主要臨床表現的慢性肝臟疾病。本病主要通過血液、母嬰和性接觸進行傳播。乙肝疫苗的應用是預防和控制乙型肝炎的根本措施。   慢性乙型肝炎的治療:   1、干擾素抗病毒治療:抗病毒治療是關鍵,只要有適應證,且條件允許,就應進行規范的抗病毒治療。   2、核苷(酸)類似物… 詳細
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